DEMANDE D'ADHESION AU CLUB SUD ESTUAIRE ROLLER 44

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Merci de remplir le document avant de l'imprimer .












Certifie sur l honneur l exactitude des renseignements ci dessus et demande l adhesion au club et une licence FFRS.
 

 

Pour les mineurs .



Droit à l’image (joindre photo) :

Je soussigné(e) (nom et prénom) : ………………………………………, autorise le club, la fédération ou ses organes déconcentrés (ligue ou comité départemental), à utiliser sur ses supports de communication, ma photo d’identité insérée sur la licence, à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales. Je reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour la durée de la saison sportive en cours.

 


 

Assurances :

Je soussigné déclare avoir pris connaissance par l’intermédiaire de mon club des informations relatives à la notice d’assurance « dommages corporels » de base et des garanties complémentaires proposées par la FFRS (disponibles ci-jointes, ainsi que sur le site www.ffroller-skateboard.com et dans l’espace licencié sur Rolskanet).

Je déclare :

1. Garanties de base individuelle accident (ou dommages corporels) – Contrat n° 101 625 000 (jointes à la présente demande)
 Adhérer à l’assurance « garantie de base individuelle accident » proposée par la FFRS (0,80 € licence loisir/compétition; 0,36 € si licence dirigeant exclusivement)
Refuser d’adhérer à l’assurance « garantie de base individuelle accident » proposée par la FFRS. Dans ce cas, je reconnais avoir été informé(e) des risques encourus par la pratique du roller ou d’une autre activité assimilée
2. Garanties complémentaires (capital décès, capital invalidité et indemnité journalière) – Contrat n° 102 742 500
Souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées par la FFRS et m’engage à établir moi-même les formalités d’adhésion auprès de l’assureur (option 1 9 € option 2 15 €)
Ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées
 

Signature du licencié (ou s'il est mineur de son représentant légal) :

 


 

 Certificat médical : Pour une création de licence (datant de moins d’1 an)

Elle est obligatoire pour toute demande de renouvellement de licence pratiquant loisir et compétition .

Je soussigné, Dr ................................................................... Date de l’examen .....................................

Certifie que ...................................................................... Signature et cachet .....................................

- ne présente aucune contre-indication à la pratique du roller

 en loisir
 en compétition
 en tant qu’arbitre/juge

 

 

Attestation de questionnaire santé : (pour un renouvellement de licence)

Elle est obligatoire pour toute demande de renouvellement de licence pratiquant loisir et compétition, dont le Certificat médical est inférieur à 4 ans.

Pour un majeur :
Je soussigné, Monsieur/Madame [Prénom NOM] ……………………………………………………………………. atteste avoir renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT et avoir répondu par la négative à l’ensemble des rubriques.

Pour un mineur :
Je soussigné, Monsieur/Madame [Prénom NOM] ……………………………………………………………………. en ma qualité de représentant légal de [Prénom NOM] ……………………………………………………………………. atteste qu’il/elle a renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT et a répondu par la négative à l’ensemble des rubriques.

Le ………………………… Signature

 


 

Données personnelles :

Les données à caractère personnel vous concernant sont indispensables à la gestion de votre licence par la FFRS. A défaut, votre demande de licence ou de renouvellement de licence ne pourra être prise en considération. Vous autorisez expressément la FF Roller à traiter et conserver par informatique les données vous concernant. Vous disposez d’un droit d’accès, en application des art. 39 et suivants de la loi du 6 juillet 1978 modifiée, de rectification et de mise à jour des données vous concernant auprès du service Ressources et Développement de la FF Roller et Skateboard ou sur votre espace licencié de la base de données Rolskanet. Ces informations sont destinées à la FF Roller et Skateboard et peuvent être communiquées à des tiers. Vous pouvez choisir de la part de qui vous pouvez recevoir des informations :

Mailing interne (fédération, ligue, comité départemental et club)
Tout mailing (fédéral et commercial)
Aucun mailing 

 


 

 

FICHE D'URGENCE

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Indiquer les personnes à prévenir en cas d'urgence :








Au cas ou il est impossible de joindre les numéros indiques ci dessus, j'autorise le responsable de la scéance d'entrainement à prendre toutes les dispositions nécessaires.
 



La personne ci-dessus présente:



 




Titulaire :


 

Signature du licencié (ou s'il est mineur de son représentant légal) :